Inestabilidad escapulo-humeral

1.- Luxacion recidivante
la historia es precisa , paciente joven con un traumatismo que le provoca la luxació de su hombro, generalmente el dominanate.Tras un periodo variable de inmovilización el paciente "repite la luxación" esta vez sin un trauma tan importante a partir de este momento las recidivas en situaciones de "distracción articular" son la regla.No siempre se trata de luxaciones conmpletas auque el paciente "reconoce" muy bien las situaciones que le provocan una inestabilidad.

los signos de aprehensión y recolocación de Rockwood son claramente presentes.Es típico que la maniobra luxante se realize sin contracción activa de los musculos (paciente distraido).No hay limitación de la mobilidad antes bien se aprecian valores de rotación externa por encima de los 80º.

La Artro RM muestra la lesión morfologica consecuencia de las repetidas luxaciones, la lesión de Bankart ó arrancamiento del rodete glenoideo en la región anteroinfrior de la cavidad glenoidea escapular.Pueden observarse lesiones de Hill Sahs (en espejo) de la parte supero-posterior humeral. Ambas lesiones atestiguan las repetidas luxaciones y no son causa directa de las mismas.

2.- Hombro doloroso inestable
Este concepto , se refiere a aquel hombro que presenta dolor , falta de fuerza brusca, ó sensación de inestabilidad en las maniobras de flesión rotacion externa del hombro. Generalmente existe un antecedente traumático anterior aunque puede olvidarse. Estos síntomas suelen referir un proceso articular que genera dolor en estas posiciones de flexión-rotación externa acusadas y que tanto se puede tratar de una inestabilidad anterior como una lesión del rodete superior y anterior (SLAP) .
La artroRM ó el Artro-TAC pueden revelar lesiones morfologicas compatibles con una lesión de inestabilidad ó del rodete anterosuperior (SLAP).

3.- Inestabilidad voluntaria
Los adolescentes con una laxitud ligamentosa (signo del surco +) pueden provocarse repetidas sub-luxaciones anteriores del hombro sólo por la "curiosidad" de realizarlo. La clínica es típica , una madre que cuenta al médico "mira lo que hace mi hija" mientras la adolescente repite una y otra ves las crisis de subluxación de hombro. Es imprescindible explicar al paciente la posibilidad de que se convierta en una verdadera inestabilidad si no se deja de luxar voluntariamente el hombro .Cuando se convierte en una verdaera luxacion recidivante es de difícil su reparación por que la inestabilidad tan puede ser anterior como posterior.

4.-Luxacion posterior y inestabilidad posterior
La luxación posterior es frecuente en los traumatismos de trafico en los qu el paciente "pare" con las manos una colisión.El miembro superior se halla en flexión anterior de 90º , por lo que el traumatismo desplaza ahcia atràs la cabeza humeral.
La luxación puede pasar inadvertida si el estudio radiológico de rutina de los hombros traumàticos no incluye unas proyecciones ortogonales.

Las RX pueden mostrar una imagen de subluxación posterior y el estudio artro-RM suele hallar una lesión de "Bankart" del rodete posterior.

sublux. post. A-RM

El paciente no logra una flexión anterior "cómoda" por encima de los 90º y aunque lo tiene limitación pasiva ni paresia muscular alguna no logra tal movimiento por "subluxación" posterior del hombro.El cajón posterior y el examen bajo anestesia preoperatorio nos muestran una inestabilidad posterior "comparativa al otro lado" muy clara.

5.- Otras inestabilidades.
Las combinaciones de estas formas mas frecuentes pueden ocasionar cuadros clínicos mas abigarrados.De todas formas el signo de recolocación asociado a una lesión de Bankart de la RM puede casi asegurar una inestabilidad anterior como el cajón posterior y la lesión invertida de Bankart.

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Inestabilidad Acromio-clavicular

Una caída sobre el hombro puede desgarrar los ligamentos acromioclaviculares con luxación superior de la clavícula; los traumatismos más graves desgarran también los ligamentos coracoclaviculares (Trapezoides i Conoides) provocando una luxación completa de la articulación.

El paciente puede señalar habitualmente el lugar de la lesión con el dedo. Si hay dolor a la presión pero no deformidad se trata probablemente de una lesión estable (esguince o una subluxación) en este caso la función de los ligamentos coraco-claviculares estrá indemnes.En la luxación el dolor es más intenso y puede verse y palparse un escalón prominente que produce la clavicula (signo de la tecla).

En las radiografías se observa desde una ligera elevación de la clavícula, a una considerable separación(esguince-luxación). Las proyecciones de estrés tomadas mientras el paciente sujeta un peso de 5 Kg. con cada mano pueden revelar con más claridad la existencia de un desplazamiento.
Esta separacion nos permite su clasificación en los 5 grados de Rockwood


Tratamiento

Grados I y II en los que no estan completamente rotos los ligs. Trapezoides y Conoides no se afecta la función ni requiere un tratamiento especial; se deja el brazo en reposo en un cabestrillo hasta que remita el dolor (habitualmente 10-15 dias) y se inicia a continuación la rehabilitación de la función del hombro.

Grado III . No se controla bien con tratamiento ortopédico (cabestrillo, vendaje de Robert-Jones...) En los pacientes con gran actividad física es preferible la reducción quirúrgica: para ello se debe fijar la clavícula en sentido descendente, a la apófisis coracoides ,intentando la reparación de los ligamentos coracoclaviculares.
La cicatrización requiere un periodo de inactividad de 4-6 semanas para después iniciar la rehabilitación del hombro. La actividad previa de estos pacientes no conlleva una rehabilitación problemática. En los pacientes con menos exigencias físicas la lesión sepuede tratar como una subluxación y aunque persista una deformidad la incapacidad suele ser leve.Si no es así se puede reparar la lesión utilizando el ligamento coracoacromial a modo de nuevo ligamento coraco-clavicular.

Los grados IV y V corresponden a lesiones posteriores ó muy inestables en las que el tratamiento quirúrgico es posiblemente el único que permite una reducción sin una grave inestabilidad por lo que habitualmente se tratan quirúrgicamente.

La artropatía degenerativa postraumática puede tratarse de manera conservadora pero si el dolor es intenso se puede realizar una artroplastia fibrosa extirpando 1 cm. de la parte externa de la clavícula convirtiendo esa artopatía en una artroplastia fibrosa.