Fracturas
de la extremidad proximal del húmero
Epidemiología
4-5% del total de las # que se dan en el humano.Por encima de los 70
años hallamos el 85 % de estas #. En un 80% se trata de
fracturas minimamente desplazadas por lo que la mayor parte de ellas no
precisarán tratamiento quirúrgico para su
reducción.
Traumatismo
La lesión más frecuente se produce por una caida
casual y habitualmente en un contexto porótico por la edad
del paciente. En el paciente joven las lesiones son de alta energia y
con frecuencia presentan otras lesiones asociadas. En estados
convulsivos se observan fracturas con luxacion posterior.
Vascularización
El traumatismo lesiona el
aporte vascular de la epífisis.
Leer :
Gerber
(J. Bone Joint Surg.; 72A:1486,1494,1990)
John L. Andary, Steve A. Petersen : Vascular anatomy of the
glenohumeral capsule and lligaments: an anatomical study (J. Bone Joint
Surg.; 84A: 2258,2265, Dec. 2002)
Diagnóstico
La clinica es tipica . Destaca una gran tumefacción con la
aparición a los pocos dias de una gran equimosis que afecta
tanto el brazo como el torax del mismo lado. No son infrecuentes las
fracturas costales asociadas. La radiologia es suficiente para su
diagnóstico.
RX: Serie Trauma de Neer AP/PA/ en casos especiales puede ser
útil la vista axial de Bloom i Obata .
El TAC puede
ser útil como estudio
pre-quirúrgico en las lesiones de dificil
interpretación
Clasificación
de Neer.
Para mí aún hoy la mas práctica. Lo
más importante es DEFINIR que se entiende por FRACTURA
DESPLAZADA.
Neer DEFINE las fracturas DESPLAZADAS cuando sus fragentos
están separados + de 1cm Ó tienen + de
45º de angulación.
El TAC si bien no imprescindible, puede ser
útil para definr lesiones complejas y planificar su
tratamiento. Mejor si se pueden reconstruir en 3D
esquema
de los principales fragmentos
de una fractura según Codmann
Tratamiento
Factores a tener en cuenta para el tratamiento de una fractura
desplazada :
Edad
Sinónimo de necesidad
funcional y capacidad
funcional. Las anquilosis postraumáticas son poco dolorosas
a los 4 meses!
Calidad
Osea
Las osteosíntesis seguras
precisan fragmentos fuertes.
Comorbilidad.
A la edad en que mas vemos estas
lesiones (+75a.) es casi segura la presencia de otra enfermedad.
Lesiones
associadas
Lesiones previas del manguito rotador,
lesiones neurólogicas asociadas (n.axilar, n.supraescapular)
Tipo
de Fractura
Define la capacidad de su sintesis y la
futura isquemia.
El Problema , la
sintesis ósea en un contexto osteoporótico y de
pobre capacidad funcional
1.- Tratamiento no quirúrgico TOF(Tratamiento Ortopédico Funcional)
Indicado en las NO desplazadas
Mobilidad pasiva a los 20 dias
Mobilidad activa a las 4-6 sem
77% buenos resultados
Periodo de rehabilitacion largo: 4-6 m
2.-Tratamiento quirúrgico
fracturas
a DOS fragmentos desplazadas,Cuello
Si se logra su reducción cerrada hace falta mantenerla
mediante un enclavado intramedular ó percutàneo.
Si existe un buen fragmento de cuello humeral el metodo de Kapandji nos
parece idóneo (Se trata de un enclavado intramedular desde
la "v" deltoidea). Si es precisa la reducción abierta hay
que valorar una síntesis por cerclaje tuberositario en los
casos en que el tamaño del cuello sea escaso ó
exista gran conminución. Si el stock óseo lo
permite, una placa y tornillos pueden ser una buena solución
(bajo perfil ,titanio, multiples posibilidades de dirigir los
tornillos...). En todo caso siempre que se realize una
reducción abierta se deben respetar , durante su
manipuación , los vasos circunflejos anteriores.
Dos frag., Tuberosidades
Troquiter se ve asociado a las luxaciones anteriores. Alerta en la
reducción . Si después de la misma el
desplazamiento posterosuperior es +1cm será precisa la
reducción abierta con fijación interna (RAFI)
mediante una via superior (de acromioplastia p.e.) con
fijación ósea (si el fragmento és
sólido) ó la reiserción del manguito
de los rotadores.
Toquín es mas inusual: es ve
asociado a luxaciones “POSTERIORES”.
Será precisa la reducción abierta con
fijación interna si hay mínima duda en su
desplazamiento. Puede comportar la pérdida funcional del m.
subescapular .
TRES
fragmentos, No resueltas
Mejoría funcional si se pueden reducir y fijar este tipo de
fracturas. El método depende de la experiencia y el
presupuesto del "servicio" donde vaya a para esta fractura .La
osteosíntesis con palcas de perfil bajo ó las de
tipo tornillo-placa pueden ser una buena opción. Los
tornillos percutáneos son difíciles si el hueso
es osteoporótico, cosa frecuente. Los cerclajes con suturas
óseas através de los tendones del manguito pueden
ser una solución en un ambiente excesivamente conminuto
(auque no sea desplazado) ó porótico. En este
caso hay que extremar el respeto , durante su manipuación ,
de los vasos circunflejos anteriores. Hay que tener siempre a mano el
instumental protésico para aquel caso que la
radiología ha sido infravalorada.
CUATRO fragmentos
Ha sido descritos solamente un 9-11% de osteonecrosis tras la RAFI de
las impactadas en valgo (aunque se describe con una media de edad baja
para una lesión de este tipo. Resch,
Jbjs 1997;79B:295-300). Un buen
detalle , para el pronóstico de su viabilidad vascular es el
desplazamiento de la parte interna del fragmento cefàlico.
En el resto de lesiones en pacientes con "capacidad" funcional la
Artroplastia parcial da mejores resultados que el TOF. En las
Artroplastias la función esperada depende de la
reconstrucción obtenida. Es frecuente la
desaparición de la tuberosidad mayor bien por mala calidad
ósea previa, isquemia ó bien por una
reeducación incontrolada. Aún todo una
prótesis poco móvil por las anteriores
circunstancias, generalmente no es dolorosa y permite una
función por debajo de 90º de flexión
,útil.
3.-Contraindicacion
para la cirugía
Incapacidad para realizar una buena rehabilitación.
Procesos asociados graves.
En estos casos se utiliza el TOF
para lograr una anquilosis "poco" dolorosa del hombro. El
pronóstico depende de la "situación" de las
tuberosidades. Si la relación entre el manguito con las
tuberosidades y la metáfisis es poco disparatada la
función puede ser buena hasta los 90º de
flexión. ( 60º escapulares 30º
articulares). Los grandes desplazamientos tuberositarios son los
más afuncionales.
